Subarachnoidálne krvácanie
úvod
Subarachnoidálne krvácanie alebo skratka SAB opisuje krvácanie do tzv. Subarachnoidálneho priestoru v lebke v dôsledku prasknutej krvnej cievy. Je to lekárska pohotovosť, ktorá by mala byť okamžite ošetrená lekárom.
príznaky
Lebka sa nemôže rozširovať v dôsledku kostí, takže akékoľvek zvýšenie tlaku vedie k masívnym symptómom, pretože mozog má len malú príležitosť vyhnúť sa tlaku a meningy sa nemôžu pretiahnuť. Zvýšený tlak v mozgu môže viesť k rýchlej smrti kompresiou dôležitých cirkulačných centier v mozgovom kmeni.
Asi 50% postihnutých uvádza silné bolesti hlavy, čo sa dá vysvetliť podráždením extrémne bolestivých meninges.
Ďalším príznakom je bezvedomie, ktoré môže byť výsledkom zvýšeného tlaku vo vnútri lebky a na mozgové štruktúry. Ďalším dôvodom bezvedomia a smrti je sekundárny výskyt masívnych reaktívnych cievnych zúžení (vazospazmy), ktoré vedú k nedostatočnému zásobovaniu mozgových štruktúr krvou (a tým životne dôležitým kyslíkom). To spôsobuje odumretie oblastí mozgu (ischémia).
Tuhosť krku a zvracanie sú ďalšie ukazovatele vyhľadávaného archanoidného krvácania, ale diferenciálne diagnostické spracovanie (je to naozaj SAB alebo môžu súčasné príznaky naznačovať aj iné choroby?) Je nevyhnutné.
Podľa Hunt a Hess je SAB (vyhľadávanie archanoidného krvácania) rozdelená do stupňov závažnosti 1 až 5 (I až V), ktoré sa môžu použiť na stanovenie závažnosti.
Pre viac informácií si tiež prečítajte: Príznaky cerebrálneho krvácania
terapia
Ak sa diagnostikuje SAB (subarachnoidálne krvácanie), je pacient okamžite prevedený na jednotku intenzívnej starostlivosti a liečený tam liekmi (liek proti opuchu mozgu a cievnym spazmom).
Aby sa zabránilo opakovaniu krvácania (opakujúce sa krvácanie), chirurgická liečba sa podáva:
- Strihanie: aneuryzma je uzavretá svorkou
- Navíjanie: obliterácia aneuryzmy vložením platinovej cievky (nasledujúce koagulačné procesy vedú k obliterácii)
Prečítajte si viac na tému: Terapia mozgového krvácania
Liečba vysokého krvného tlaku
Okrem akútnej liečby navíjaním alebo orezávaním je tiež dôležité liečiť tzv. Rizikové faktory. Jedným z týchto faktorov je vysoký krvný tlak. Problém je však v tom, že liečba vysokého krvného tlaku môže niekedy spôsobiť príliš nízky krvný tlak. Po predchádzajúcom krvácaní to môže viesť k zúženiu ciev a tým k zníženiu prietoku krvi (ischémia).
Preto veľa lekárov nie je úplne v zhode, z ktorých hodnôt krvného tlaku by sa mala terapia krvného tlaku robiť. Bežným liekom je tu napríklad Urapidil.
predpoveď
Približne 1/3 všetkých postihnutých prežije také krvácanie bez veľkých fyzických alebo duševných obmedzení.
Ďalší 2/3 pacientov si, žiaľ, zachovávajú poškodenie mozgu alebo umierajú hlavne kompresiou vitálnych centier mozgového kmeňa (respiračné centrum, obehové centrum) alebo nedostatkom kyslíka (ischémia) vitálnych oblastí mozgu v dôsledku vazospazmov.
Prečítajte si viac na tému: Aké sú šance na zotavenie po mozgovom krvácaní?
príčiny
Toto je krvácanie do priestoru, ktorý leží medzi tkanivom pavúka (pavúkovec) a mäkkými meningami (pia mater) a je naplnený alkoholom.
Takéto krvácanie je zvyčajne výsledkom náhle prasknutej krvnej cievy (v tomto prípade tepny). Dôvodom tejto trhliny (med. Rupture) je zvyčajne takzvaná aneuryzma.
Aneuryzma opisuje vydutie steny krvných ciev, ktorej hlavnou komplikáciou je to, že sa môže kedykoľvek roztrhnúť. Dovtedy zostane takéto vydutie zvyčajne bez príznakov, takže pacient nemá žiadne sťažnosti.
Aneuryzmy môžu byť získané alebo vrodené. Získané aneuryzmy zvyčajne vznikajú v dôsledku patologických zmien v arteriálnej stene vo forme vápenatých usadenín, ktoré sú známe ako ateroskleróza (tiež: artérioskleróza).
Ak sa takéto cievne hrče roztrhnú, krv z tepny vstupuje do subarachnoidálneho priestoru. V dôsledku vysokého tlaku v arteriálnych krvných cievach sa krv čerpá pri vysokom tlaku, takže veľa krvi z cievy tečie do subarachnoidálneho priestoru vo veľmi krátkom čase.
diagnóza
Keďže subarachnoidálne krvácanie je veľmi akútnym klinickým obrazom s potenciálne závažnými komplikáciami, je nevyhnutné zaistiť rýchlu diagnózu. Preto sa primárne vykonáva počítačová tomografia, pretože tento postup vo väčšine prípadov rýchlo potvrdí diagnózu. V niektorých prípadoch môže byť užitočná aj MRI. Na vizualizáciu a lokalizáciu sa môže použiť takzvaná digitálna subtrakčná angiografia (DSA), pri ktorej sa katéter obvykle tlačí cez cievu v slabine až do bodu podozrenia na krvácanie a cievy sa zviditeľnia na rôntgenovom snímke použitím kontrastných látok. Výhodou tohto postupu je možnosť liečenia priamo na mieste za určitých podmienok.
Ak CT (počítačová tomografia) neprináša výsledok, v prípade potreby sa môže vykonať bedrová punkcia. Nervová voda (alkohol) prevzaté zo subarachnoidálneho priestoru. Vizuálna diagnóza sa potom môže použiť na určenie, či je v CSF krv. Rovnako ako pri akomkoľvek postupe existuje určité riziko pre pacienta a na druhej strane nie je možné určiť miesto krvácania v hlave.
CT
Počítačová tomografia je najcitlivejšou formou diagnózy subarachnoidálneho krvácania. To znamená, že na CT je možné zistiť približne 95% krvácania. Dôvodom je to, že CT je obzvlášť dobrý pri vykazovaní akútneho krvácania, čo je zvyčajne prípad subarachnoidálneho krvácania.
Pri tejto forme zobrazovania sa vytvára veľa plátkových obrazov. Je potrebné poznamenať, že CT v porovnaní s inými zobrazovacími metódami zahŕňa pomerne vysokú úroveň ožiarenia. Avšak vzhľadom na veľkú výhodu rýchlej diagnostiky to hrá podriadenú úlohu.
MRI mozgu
Mozgové CT niekedy nevylučujú primerane, či je krvácanie subarachnoidálne alebo inak. V tomto prípade môže pomôcť magnetická rezonančná tomografia. Výhodou tejto metódy prierezu je to, že sa dá rozpoznať tzv. Subakútne krvácanie. Takže ak nedochádza k ťažkému krvácaniu, ktoré akútne vedie k neurologickému poškodeniu, ale „iba“ malé krvácanie, ktoré pokračuje pomaly krvácanie v priebehu niekoľkých dní, je to napríklad možné ľahko zistiť v MRI.
Klasifikácia podľa Hunt a Hess
Klasifikácia podľa Hunt a Hess je založená na symptómoch pacienta a je rozdelená do 1. až 5. stupňa. Stupeň 5 je najzávažnejšou formou a je spojená s vysokou pravdepodobnosťou úmrtia. Pacienti s stupňom 1 podľa tejto klasifikácie sú dosť nenápadní a zvyčajne majú iba mierne bolesti hlavy. Pacienti zaradení do stupňa 5 sú však v kóme. Klasifikácia podľa Hunt a Hess je bežnejšia ako klasifikácia podľa Fishera.
Klasifikácia podľa Fishera
Jednou z možností klasifikácie subarachnoidálneho krvácania je klasifikácia podľa Fishera. Je to založené na CT snímkach. Existuje starý a modifikovaný variant, pričom modifikovaný variant je rozdelený na stupeň 0 až stupeň 4. Šírka krvácania a krvácanie do komory, ktorá je naplnená nervovou vodou, zohrávajú úlohu ako kritérium. Stupeň 4 opisuje najťažšiu formu, napríklad subarachnoidálne krvácanie, ktoré je širšie ako 1 mm a krvácalo do komory. V týchto dňoch sa stupnica Fisher už štandardne nepoužíva.
Subarachnoidálne krvácanie alebo mŕtvica - aké sú rozdiely?
Cievna mozgová príhoda je zvyčajne porucha obehu v mozgu. Môže to byť spôsobené zníženým prietokom krvi (ischémia) a nadmerné krvácanie. Posledne uvedené krvácanie je často subarachnoidálne krvácanie. To je príčinou asi 10% všetkých zdvihov.
Subarachnoidálne krvácanie je vždy krvácanie do subarachnoidálneho priestoru naplneného nervovou tekutinou, ktoré môže byť dôsledkom vaskulárneho vaku alebo nehody s poranením hlavy.
Výskyt v populácii (epidemiológia)
Subarachnoidálne krvácanie je jedným z klinických obrázkov Mŕtvica (Apoplexia, mozgová príhoda), predstavuje asi 5 až 10% príčin mozgovej príhody.
Výskyt (výskyt) v industrializovaných krajinách je okolo 15: 100 000, najčastejšie sú postihnutí muži a ženy vo veku od 40 do 60 rokov.
Anatomické základy ľudskej lebky
Aby sme porozumeli lokalizácii, je potrebné krátko prediskutovať meningy:
Meningy a rozštepy
Najvrchnejšou vrstvou ľudskej lebky je takzvaná pokožka hlavy alebo pokožka hlavy. Je viditeľná zvonka a je zvyčajne pokrytá vlasmi. Kostná lebka (čiapka lebky) leží pod touto kožou.
Nasledujú vnútorné meningy (dura mater, tiež: pachymeninx = hrubé meningy) vo vnútri. Podľa definície pozostáva z 2 listov, z ktorých vonkajšia strana je spojená s lebečnou kosťou.
Leptomeninx (tenké alebo mäkké meningy) leží proti vnútornej strane tvrdých meningov.
Skladá sa z 2 častí: pavúkovec (pavučina) a pia mater (mäkké meningy). Pater mater leží priamo proti mozgu.
Z vonkajšej strany sú teda tieto meningy:
- Dura mater s dvoma listami (tvrdé meningy)
- Arachnoid (koža pavučiny)
- Pia mater (mäkké meningy)
Aj keď by sme si mysleli, že medzi všetkými týmito kožami sú malé medzery, zvyčajne to tak nie je v mozgu.
Priestor medzi lebkou a vonkajším listom dura mater (epidurálny priestor, „epi“ - grécky: nad, tj „priestor nad dura mater“) vzniká iba v prípade krvácania z krvných ciev.
To isté platí pre priestor medzi vnútornou vrstvou dura mater a arachnoidom (subdurálny priestor, „sub“ - latinčina: pod, teda: „priestor pod dura mater).
Výnimkou je priestor medzi arachnoidom a klavírom (subarachnoidálny priestor, tj „priestor pod arachnoidom“). Je vždy prítomná a obsahuje cerebrospinálnu tekutinu (likér cerebrospinalis), ktorá umýva okolo mozgu a miechy (t.j. časti centrálneho nervového systému).
