Interné Lekárstvo

Liečba rakoviny pečene

Poznámka

Všetky tu uvedené informácie majú iba všeobecný charakter. Terapia tumoru vždy patrí do rúk skúseného onkológa (špecialistu na nádor)!

úvod

Karcinóm pečeňových buniek (Rakovina pečene) predstavuje závažné ochorenie buniek a tkaniva pečene. Príčina tejto nekontrolovanej proliferácie buniek je vo väčšine prípadov spôsobená rôznymi predchádzajúcimi ochoreniami pečene.

80% hepatocelulárnych karcinómov sa zakladá na cirhóze pečene, ktorej príčinou je nadmerná konzumácia alkoholu alebo predchádzajúci zápal pečene (zápal pečene) lži. Metabolická choroba hemochromatóza (Ochorenie železa) môžu viesť k karcinómu pečeňových buniek.

Miera nových chorôb v Nemecku je 5 až 6 pacientov na 100 000 obyvateľov. Vek nástupu je medzi 50 a 60 rokmi. Muži sú postihnutí častejšie ako ženy. Táto choroba sa vyskytuje skôr a častejšie v populácii tropických oblastí v Afrike a Ázii.

všeobecný

Príznaky sa vyvíjajú neskoro a siahajú od epigastrického nepohodlia, nadúvania, nevoľnosti a úbytku hmotnosti až po krvácanie zo žalúdka.

Bežným príznakom rakoviny pečene je žltačka, žltnutie očí a pokožky spôsobené tým, že pečeň nerobí detoxikáciu.

Klasifikácia foriem rakoviny pečeňových buniek je založená na jednej strane na distribúcii v pečeni, histologickom type a TNM klasifikácii typickej pre rakovinové ochorenia.

Liečba rakoviny pečene

Typ liečby rakoviny pečene závisí na jednej strane od množstva nájdených ložiskových pečení a na druhej strane od toho, či je primárny nádor v pečeni alebo ako sekundárny nádor (metastáza) migrovali z iného orgánu.

Pri primárnom hepatocelulárnom karcinóme, ktorého ložiská sú už rozšírené v pečeni alebo už rástli cez väčšie krvné cievy, neexistuje liečebná terapia, iba zlepšuje život (paliatívna terapia) možné. Zvyčajne to spočíva v podaní chemoterapeutika (5-fluóruracilu sú), ale nemá to žiadny účinok na predĺženie života.

Ak metastázoval iný nádor, nemalo by sa zúčastniť viac ako 50% pečene a pri použití 5-fluóruracilu by nemala byť známa cirhóza pečene. Môže sa zvážiť aj liečba liekom, ktorý inhibuje enzým nazývaný multikináza - sorafenib -.

Ďalšou možnosťou paliatívnej liečby je lokálna injekcia alkoholového roztoku priamo do metastázy / nádoru pečene. Injekcia alkoholu je najúspešnejšia, keď je veľkosť nádoru menšia ako 3 cm. V tomto prípade sa nádejná nekróza nádoru vyskytuje v 70% prípadov (Smrť nádoru).

5 rokov po liečbe injekciou alkoholu je 30-60% pacientov stále nažive. Nevýhodou tohto typu liečby je častá miera relapsov (33% - 43%) a výsledné opakované terapeutické sedenia. Ďalej sú tu aj námrazy (kryoterapia) alebo sa zahrieva lokálne priamo na nádore v pečeni.

Ak je nádor menší, môže sa vyskúšať liečebná terapia. Zahŕňa chirurgické odstránenie postihnutého segmentu pečene (Čiastočná resekcia pečene). Pretože ľudia sú schopní žiť s malou časťou pečene, táto možnosť liečby je rozumnou úvahou.

Je dôležité, aby bola v ranom štádiu diagnostiky (T1-T2) a nádor môže byť obmedzený iba na jeden lalok pečene. Chirurgické odstránenie pečeňových metastáz je možné iba vtedy, ak sa nachádzajú individuálne, maximálne 4 metastázy v 4 segmentoch, žiadny iný orgán nie je ovplyvnený a je možné operovať aj primárny nádor.

Počas operácie sa vykoná priečny alebo stredne brušný rez.Je tiež možné rezať pozdĺž bočného oblúka alebo laparoskopickým postupom. V súčasnosti sa pri tejto operácii používajú tzv. Ultrazvukové nože, ktoré uľahčujú prístup k pečeni a znižujú stratu krvi počas operácie.

V závislosti od umiestnenia nádoru pečene sa zvolí tzv. Periférna resekcia. Tu je nádor na okraji pečene, chirurg nemusí dodržiavať anatomické podmienky. Vystrihne sa klin a dodržiava sa bezpečná vzdialenosť približne 1 cm, t.j. 1 cm sa musí narezať na zdravé tkanivo, ktoré nebolo ovplyvnené nádorom.

Ak je nádor obmedzený na konkrétny segment pečene, celý segment (Resekcia segmentov) odstránené z pečene. Ak je postihnutá, môže byť odstránená celá polovica pečene (hemihepatektomii). Sú možné aj paliatívne operácie, ktoré sú určené na odstránenie prekážok spôsobených nádorom.

Aké sú možnosti liečby?

Na liečenie rakoviny pečene existuje množstvo terapií. Liečebným postupom s najlepšou prognózou je chirurgické odstránenie rakoviny. To zvyčajne vyžaduje odstránenie časti pečene. V mnohých prípadoch to však nie je možné.

V týchto prípadoch je alternatívou transplantácia pečene. Pri transplantácii pečene sa však dá očakávať dlhá čakacia doba, takže sa vyvinuli rôzne metódy, ktoré bránia rastu nádoru až do transplantácie.

Poslednou možnosťou liečby pacientov s hepatocelulárnym karcinómom bez metastáz je transplantácia pečene, čo však vzhľadom na nedostatok darcov orgánov nie je veľmi časté, pretože z časových dôvodov zvyčajne nie je možná transplantácia.

Transplantácia pečene sa môže vykonať iba vtedy, ak sú splnené takzvané Milano kritériá (1 nádor musí mať veľkosť menšiu ako 5 cm alebo maximálne 3 nádory, každý priemer 3 cm). Ak je nádor už pripojený k systému krvných ciev alebo ak sa nálezy objavia mimo pečene, vylučuje to transplantáciu pečene.

Okrem toho musí pacient spĺňať určité pokyny: má jeho ochorenie pečene tiež problém s alkoholom? Preto musel byť v poslednom čase preukázateľne abstinentný, aby mohol byť zaradený do užšieho výberu žiadateľov o darcovské orgány. Ak pacient spĺňa kritériá na transplantáciu pečene a je zaradený na čakaciu listinu, mali by sa zvážiť opatrenia na preklenutie liečby.

Ďalšou terapeutickou možnosťou je rádiofrekvenčná ablácia. Elektrina sa tu používa na výrobu tepla v nádorovom tkanive, aby sa zničila. Tento postup sa môže použiť na preklenutie priepasti pri transplantácii pečene alebo ako liečebná terapia. Riziko recidívy, t. J. Riziko opätovného výskytu rakoviny v pečeni, je však veľmi vysoké pri 70%. Má pacient v bruchu tekutinu (ascites) alebo ak sú nádory v blízkosti veľkých žlčových ciest, tomuto typu liečby by sa malo vyhnúť.

Laserom indukovaná termoterapia (Litt) môžu byť tiež použité pri liečbe metastáz. V tomto prípade počítačový tomograf (CT) prepichol zameranie nádoru a potom zaviedol laser. Zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie, t. J. MRI pečene, sa môže použiť na sledovanie úspešnosti liečby pomocou snímok závislých od teploty.

Metastázy pečene, ktorých orgány sa nachádzajú v žalúdku, pankrease alebo pľúcach, sa neliečia pomocou LITT, pretože tu treba predpokladať systémovú udalosť.

Ďalšou možnosťou je transarteriálna chemoembolizácia. V tomto procese sa chemoterapeutické látky aplikujú lokálne na rakovinu cez cievy, aby sa znížil jej rast a prerušil jej prívod krvi. Využíva sa skutočnosť, že hepatocelulárny karcinóm sa dodáva hlavne arteriálne.

Počas liečby je tepna nohy (Femorálna artéria) pacienta a katétra cez hlavnú tepnu (aorta) do cievnej vetvy zásobujúcej pečeň (Keltský kmeň) umiestnené. Cievky sú lepšie zastúpené podávaním kontrastného média. Ďalší katéter je teraz tlačený cez prvý priamo do nádoru pečene. Čím bližšie je katéter k nádoru, tým nižšie je riziko, že sa ním zdravé oblasti embolizujú.

Ak je poloha správna, množstvo liečiv sa teraz dodáva katétrom priamo do nádoru. Emulzia lipidolu - cievy, ktoré zásobujú pečeň, sú uzavreté a predlžujú trvanie účinku chemoterapie.
Plastové častice sa vstrekujú do oblasti nádoru, spomaľujú prietok krvi a spôsobujú zablokovanie ciev, ktoré zásobujú nádor. Ako chemoterapeutiká, doxorubicín, karboplatina a mitomycín atď. sú použité. Táto embolizácia sa potom opakuje.

Táto liečba sa nesmie vykonávať u pacientov so srdcovou alebo hepatálnou insuficienciou, alergiou na kontrastné látky alebo poruchami zrážania krvi.

V pokročilých štádiách, v ktorých rakovina už infiltrovala okolité cievy alebo sa rozšírila do iných orgánov, sa liekom sorafenib vykonáva iba paliatívna terapia rakoviny pečene. Vaším cieľom už nie je liečiť postihnutú osobu, ale zlepšovať kvalitu života.

Druh liečby uskutočňovanej pri karcinóme pečeňových buniek (Rakovina pečene) je rozdelená medzi pacientov nasledovne: 73% pacientov nedostáva žiadnu terapiu, pretože čas na diagnózu je príliš neskoro a choroba je príliš pokročilá. 12% dostalo chirurgickú liečbu s odstránením častí pečene alebo odstránením metastáz. 6% dostáva chemoterapiu. 9% pacientov dostáva ďalšiu, nie ďalej klasifikovanú terapiu.

Operatívna liečba rakoviny pečene

Chirurgické odstránenie rakoviny pečene je terapia s najlepšou pravdepodobnosťou zotavenia. Pečeň možno rozdeliť do štyroch lalokov. Jedna, dve alebo dokonca tri klapky sa zvyčajne odstraňujú počas operácie. Existuje však veľa prípadov, keď táto terapia nie je možná.

Faktory, ktoré hovoria proti operácii, sú na jednej strane infiltrácia celej pečene alebo zlá funkcia pečene tkaniva, ktoré nie je rakovinou ovplyvnené, napr. kvôli cirhóze pečene. Cirhóza pečene je remodelácia pečene podobná spojivovému tkanivu, ktorá je spojená so zhoršením jej funkcie. V týchto prípadoch je jednou z možností transplantácia pečene.

V prípadoch, keď nie je isté, či zostávajúce tkanivo je dostatočne funkčné, sa môže vykonať špeciálna operácia. Pri tomto chirurgickom postupe je prvým krokom uzavretie krvných ciev, ktoré zásobujú časť pečene, ktorá sa má odstrániť. Potom sa vykoná kontrola, či zvyšné pečeňové tkanivo funguje správne. V druhom kroku môže byť potom časť pečene odstránená alebo znovu pripojená k prívodu krvi. Okrem toho už pacienti nemôžu byť operovaní, ak rakovina metastázovala alebo prenikla do krvných ciev.

Transplantácia pečene

Transplantácia pečene je jedinou možnosťou pre mnohých, keď je funkcia pečene zlá. Problém s transplantáciami pečene spočíva v dlhých čakacích dobách, pretože existuje príliš málo orgánov. V súčasnosti je čakacia doba medzi 6-18 mesiacmi.

Pretože rakovina nemôže zostať liečená počas tohto obdobia, používajú sa rôzne metódy na zabránenie rastu rakoviny počas tohto obdobia. Dve bežné metódy pre takzvané premostenie sú rádioablačná metóda a chemoebolizácia, ktoré sú vysvetlené v kapitole „Ktoré terapeutické metódy existujú?“.

Na získanie transplantácie pečene sa však musí splniť celý rad podmienok. Nádor nesmie preniknúť do žiadnych ciev a nesmú existovať žiadne metastázy. Nádor má veľkosť 2 až 5 cm alebo sú 1 až 3 nádory medzi 1 a 3 cm. Ak sú splnené všetky kritériá, pacienti sú zaradení do čakacej listiny.

Naliehavosť sa pripisuje podľa závažnosti choroby. Z tohto dôvodu sa človek orientuje na hodnotu pečene bilirubín, hodnotu kreatinínu v obličkách a na zrážanie krvi. Z týchto hodnôt sa vypočíta skóre. Pacienti s nádorom môžu získať ďalšie body. V zásade existuje aj možnosť živého darcovstva. Na to musia byť splnené rovnaké podmienky.

Podrobnejšie informácie o tejto téme nájdete na stránke: Transplantácia pečene

Chemoterapia na rakovinu pečene

V západnom svete chemoterapia sotva hrá úlohu pri liečbe rakoviny pečene, pretože rakovina pečene je často spojená s cirhózou pečene. V iných krajinách sa chemoterapia používa na liečbu rakoviny pečene. V západnom svete sa používajú lokálne chemoterapeutické postupy. Zvyčajne však nemajú v úmysle sa uzdraviť, ale používajú sa na takzvané premostenie - t. J. Na boj proti rastu nádoru pri čakaní na novú pečeň.

Tento postup sa nazýva transarteriálna chemoembolizácia (TACE). Katéter sa tlačí slabinou do pečeňových tepien. Chemoterapeutické činidlá sa môžu potom podávať lokálne cez tento katéter. Okrem toho sú malé plastové častice umiestnené do cievy, ktorá zásobuje nádor. Toto upcháva túto cievu a rakovinové bunky už nie sú zásobované dostatočným množstvom živín a kyslíka a odumierajú.

U pacientov, ktorí sa liečia paliativne, sa často kombinuje aj chemoterapia, pretože štúdie preukázali predĺženie životnosti. TACE by sa však mal používať iba u pacientov, ktorí majú stále dobrú funkciu pečene.

Radiačná liečba nádorov pečene

Existujú dva rôzne spôsoby ožarovania. Na jednej strane existuje klasická rádioterapia, pri ktorej sa na rakovinu pečene aplikuje vonkajšie žiarenie. Tento postup sa používa vtedy, keď nie je možné chirurgicky odstrániť nádor.

Ďalšou metódou žiarenia je selektívna interná rádioterapia (SIRT), tiež transarteriálna rádioembolizácia (TARA). Pri SIRT sú rakovinové bunky ožarované zvnútra. Tu sú malé gule, ktoré emitujú lúče, umiestnené v cievach nádoru. Výsledkom je, že rakovinové bunky sú vystavené vyššej dávke žiarenia a cievy, ktoré zásobujú nádor, sú uzavreté.

Aké sú vedľajšie účinky liečby?

Vedľajšie účinky sa líšia v závislosti od liečby. Transplantácia pečene je spojená s určitým rizikom odmietnutia. K rejekcii väčšinou dochádza v prvom roku po transplantácii. Na odmietnutie existujú rôzne reakcie. V niektorých prípadoch musí byť štep odstránený.
Vo všetkých prípadoch je po transplantácii nevyhnutné celoživotné potlačenie imunitného systému pomocou liekov. To vás robí náchylnejšími na infekcie. Rôzne lieky môžu viesť k ďalším vedľajším účinkom, ktoré sa líšia v závislosti od osoby.

Pri transarteriálnej rádioembolizácii existuje riziko, že guľôčky emitované lúčmi vkĺznu do svojej polohy a za určitých okolností sa dostanú do blízkosti iných brušných orgánov. Tu môžu spôsobiť značné vedľajšie účinky, pretože vedú k smrti buniek.

Liek sorafenib, ktorý sa používa, keď nádor už nie je možné chirurgicky odstrániť alebo liečiť inými metódami, môže spôsobiť hnačky, vyrážky, krvácanie a ďalšie príznaky.

Aká je prognóza?

Aby bolo možné urobiť vyhlásenie o prognóze po diagnostikovaní rakoviny pečene, štádiu nádoru, funkcii pečene (Zhoršená funkcia pečene naznačuje pokročilé štádium ochorenia so zhoršujúcou sa prognózou), musí sa zohľadniť celkový zdravotný stav a potenciálny vplyv terapeutických opatrení.

Bez vhodnej liečby je prognóza zlá. Pretože choroba vedie k symptómom pomerne neskoro a karcinóm pečeňových buniek je diagnostikovaný iba v pokročilom štádiu, často existuje len paliatívna terapia. Priemerná miera prežitia je tu iba 6 - 12 mesiacov.

Pri pokusoch o liečebné ošetrenie je päťročné prežívanie pri transplantácii pečene 40 - 70%, po čiastočnom odstránení pečene 20 - 50% a po lokálnom odstránení nádoru 20 - 50%. Po operácii pečene je úmrtnosť počas operácie a maximálne 3 mesiace po nej 10%.

Ak sa s karcinómom pečeňových buniek zaobchádza ako s liečeným, vždy existuje riziko relapsu (recidíva). Ak nádor už našiel spojenie so systémom krvných ciev a nádor bol ovplyvnený oboma lalôčkami pečene, pravdepodobnosť recidívy je pomerne vysoká. Pri výpočte pravdepodobnosti recidívy sa musí brať do úvahy aj veľkosť nádoru.

Takto je diagnostikovaná rakovina pečene

Okrem anamnézy, v ktorej sa pýta na začiatok a priebeh sťažnosti, by lekár mal tiež vykonať fyzické vyšetrenie s prehmataním a počúvaním brucha. Niekedy môže diagnostikovať zväčšenú pečeň, zhrubnutý nádor alebo zvuky prúdenia krvných ciev.

Ultrazvukové vyšetrenie môže často zviditeľniť malígny nádor a odlíšiť ho od metastázy iného primárneho nádoru. S krvným testom a stanovením nádorových markerov alfa-fetoproteínu a CEA (Karcinoembryonálny antigén) možno pozorovať priebeh karcinómu pečeňových buniek. Biopsia by sa nemala vykonávať na diagnostiku, pretože existuje riziko rozšírenia nádoru.

Je to liečiteľné?

V zásade je možné vyliečiť rakovinu pečene. Rovnako ako u iných druhov rakoviny, šanca na zotavenie závisí od štádia rakoviny. Počiatočné štádiá rakoviny sa môžu zvyčajne liečiť lepšie, a preto majú výrazne lepšiu prognózu. Pri rakovine pečene hrá dôležitú úlohu aj funkcia pečene, ktorá môže obmedziť možnosti liečby.

Mnoho pacientov s rakovinou pečene trpí tiež cirhózou pečene. Pri cirhóze pečene sa spojivové tkanivo pretvára tak, že sa zhoršuje funkcia pečene. Ak je funkcia pečene príliš prísne obmedzená, nie je možné odstrániť pečeňové tkanivo postihnuté rakovinou ako súčasť operácie, pretože pečeňové tkanivo zostávajúceho pečeňového tkaniva by už nebolo dostatočné. Človek zahynie.

V takýchto prípadoch je šanca na zotavenie znížená, pretože iné terapeutické metódy majú horšiu prognózu ako chirurgický zákrok. Liečebnou možnosťou s dobrou prognózou by v tomto prípade bola transplantácia pečene. Ale kvôli malému počtu orgánov, ktoré sú k dispozícii na transplantáciu, existuje dlhá čakacia doba.

Aké nové liečby prichádzajú?

V súčasnosti prebieha výskum vývoja liekov na liečbu rakoviny pečene. S sorafenibom, ktorý bol schválený asi pred desiatimi rokmi, bol prijatý sľubný prvý krok. Sorafenib inhibuje rastové signály v bunkách, a teda inhibuje rast nádoru. Sorafenib však nemôže liečiť rakovinu, ale môže výrazne predĺžiť jeho životnosť.

Uskutočňuje sa výskum ďalších podobných liekov a niektoré z nich sú už na liečbu schválené. Ďalším zdrojom nádeje je imunoterapia inhibítormi PD1 / PDL1, ktorých cieľom je pomôcť telu rozoznať a zabiť nádorové bunky. Tieto lieky môžu tiež predĺžiť život. Do akej miery sú skutočne efektívne, uvidíme v najbližších rokoch.

Profylaxia rakoviny pečene

Dôležitým preventívnym opatrením je prevencia chorôb, ktoré vedú k hepatocelulárnemu karcinómu (Rakovina pečene) - napríklad cirhóza pečene, hepatitída. Ak sa vyskytne problém s alkoholom, musí sa abstinencia dosiahnuť okamžite, najmä ak už bola dokázaná cirhóza pečene.

Aby sa zabránilo jednému z mnohých zápalov pečene, očkovanie (Hepatitída A, hepatitída B) byť považovaný.
Keďže nedochádza k očkovaniu proti hepatitíde C, je potrebné prijať bezpečnostné opatrenia so zdrojmi prenosu (Chránené pohlavné styk, jednorazové injekčné striekačky na závislosť od heroínu) všimnite si.

Pacienti so známou cirhózou pečene alebo infekciou hepatitídou by mali mať vyšetrenie každých šesť mesiacov - stanovenie ultrazvukom a nádorových markerov - Choď k doktorovi.