Terapia aneuryzmy aorty

Prehľad - konzervatívny

Konzervatívna terapia aneuryzmy aorty zahŕňa čakanie s pravidelnými ultrazvukovými kontrolami. Terapia je indikovaná primárne pre malé aneuryzmy a tie typu III. Veľkosť aortálnej aneuryzmy sa nesmie zväčšovať o viac ako 0,4 cm ročne. Okrem toho sa musia liečiť sprievodné alebo príčinné choroby. Je nevyhnutné zabezpečiť úpravu krvného tlaku. Krvný tlak u pacientov s aneuryzmou by mal byť maximálne 120: 80 mmHg.

Prehľad - intervencie

Rádiologická terapia môže byť indikovaná u mladších pacientov s malými aneuryzmami alebo traumami do zostupnej aorty. V tomto prípade sa slabinová cieva otvorí paralelne so zobrazením, do vaskulárneho systému sa pomocou katétra zavedie plastom potiahnutá trubica (stent) a postupuje do miesta aneuryzmy.
Jednou z výhod tejto terapie je vylúčenie nákladnej operácie, nevýhodou je znížené utesnenie miesta aneuryzmy. Chirurgická liečba je nevyhnutná, ak je aneuryzma symptomatická alebo roztrhaná (pohotovostný chirurgický zákrok).
Nesymptomatické aneuryzmy môžu za určitých okolností vyžadovať chirurgický zákrok (pozri nižšie).

Prevádzka aneuryzmy aorty

Najprv sa počas operácie otvorí hrudník a sú zobrazené cievy. Počas operácie je potrebné oddeliť postihnutú cievu od zvyšku krvného riečišťa, aby sa operácia mohla vykonať bez krvácania (upnutie aorty).
Tu sa používa takzvaný stroj so srdcovými pľúcami, ktorý odvádza krv, ktorá normálne tečie cez hlavnú tepnu. V prípade aneuryziem v tvare vaku sa vydutie odstráni a zvyšok sa zošije.
V prípade krátkych aneuryziem sa uvoľnené konce hlavnej tepny po odstránení vydutia opäť spoja a zošijú.
Aneuryzmy disekanátu typu I a II sa dodávajú s plastickou protézou. Na tento účel sa protéza v tzv. Krvnom kúpeli pred operáciou predbežne upraví. To spôsobuje, že krv tečie okolo a utesňuje plast. Počas operácie sa tento tzv. Stent privedie na miesto, kde sa nachádza aneuryzma.
Aby sa to dosiahlo, musí sa otvoriť, musí sa vložiť stent a potom sa cez neho zošije aneuryzma.

Prečítajte si viac o tejto téme Protéza aorty.

Kedy potrebujete operáciu?

Indikácia pre chirurgický zákrok je vtedy, keď existuje zvýšené riziko prasknutia, t. J. Trhanie aortálnej aneuryzmy. Riziko úmrtia v dôsledku spontánneho roztrhnutia musí byť väčšie ako riziko operácie. Priemer aneuryzmy nad 5 cm sa v zásade považuje za limit pre príslušné riziko.
Čím viac rizikových faktorov existuje, tým je pravdepodobnejšia operácia. Ďalšími faktormi sú:

• Zväčšenie aneuryzmy o viac ako 1 cm za rok
• nepravidelné hrče na stene
• zostávajúci prietok krvi v nesprávnom lúmene
• vysoký krvný tlak
• chronické ochorenie pľúc (CHOCHP)
• Zápal aorty
• Spotreba nikotínu
• rodinná akumulácia.

Nesymptomatické aneuryzmy sú tiež indikáciou pre chirurgický zákrok, ak

• pacienti sú mladší ako 70 rokov a nemajú žiadne rizikové faktory pre chirurgický zákrok.
• je to starší pacient s veľkosťou aneuryzmy väčšou ako 5 - 6 cm.
• keď pacienti s Marfanovým syndrómom majú aneuryzmu väčšiu ako 4 cm v priemere.

Konečné rozhodnutie o operácii by mal urobiť skúsený vaskulárny chirurg, berúc do úvahy všetky rizikové faktory a ďalšie choroby pacienta.

Aké sú rôzne chirurgické metódy?

V zásade je možné rozlišovať medzi otvoreným chirurgickým zákrokom a tzv. Endovaskulárnou elimináciou aneuryzmy (skrátene EVAR). Spravidla sa uprednostňuje minimálne invazívny EVAR, pretože je pre pacienta menej stresujúci ako veľká otvorená procedúra. Z dlhodobého hľadiska sa však výhody a nevýhody oboch metód navzájom vyrovnávajú.

V EVAR sa používa katéterový postup, podobný implantácii stentu po infarkte, na vloženie protézy do trieslovej tepny (tzv.Štep stentu) postúpil do aneuryzmy, aby ho premostil po zavedení štepu stentu. Na tento účel však musia existovať určité podmienky, napríklad určité vzdialenosti od ciev rozvetvujúcich sa z aorty, nízka kalcifikácia tepien alebo dobrá funkcia obličiek. Na kontrolu štepu stentu sa musia kontroly CT vykonávať v pravidelných intervaloch, čo je však často kritériom vylúčenia mladých pacientov.

Otvorená procedúra sa môže zvoliť pre komplikovanejšie aneuryzmy alebo pre mladých pacientov. Brušná dutina sa otvára buď brušným rezom (stredná laparatómia) alebo rezom do boku (retroperitoneálny prístup), orgány sa opatrne odsunú nabok a aorta sa odkryje, takže zdravé cievne steny sa dajú znova vidieť na vrchu a spodku. Potom sa aorta uzavrie a aneuryzma sa nahradí vaskulárnou protézou. Ak existuje aneuryzma v aorte blízko srdca v hrudníku, musí sa použiť stroj so srdcovými pľúcami.

Trvanie operácie

Trvanie operácie do značnej miery závisí od zvoleného postupu. Minimálne invazívne EVAR zvyčajne trvá kratšie ako otvorené chirurgické zákroky, pretože prístupová cesta cez slabiny k aorte je priamejšia a rýchlejšia. EVAR trvá v priemere jednu a pol až dve hodiny a otvorený chirurgický zákrok trvá najmenej tri alebo viac v závislosti od komplikácie.

Riziká operácie

Najprv sa rozlišuje medzi rizikami, ktoré priamo súvisia s prevádzkou, a rizikami, ktoré môžu vzniknúť o niekoľko rokov neskôr.

Priame perioperačné riziká sú pri otvorenej procedúre podstatne väčšie ako pri EVAR. Všeobecné riziká, rovnako ako pri každom postupe, sú

• Krvácajúca,
• Poranenie nervov,
• Zjazvenie a
• Infekcia.

Pri otvorenej chirurgii je riziko straty krvi alebo zníženého prísunu krvi do brušných orgánov relevantnejšie ako pri lieku EVAR. Podobne existuje vyššia pravdepodobnosť poškodenia nervového plexu obklopujúceho aortu, čo môže viesť k narušeniu ejakulácie.
Na druhej strane pri EVAR existuje väčšie riziko, že sa protéza v priebehu času uvoľní a skĺzne v aorte (tzv. Dislokácia). Okrem toho sa takzvané endoleakty môžu vyskytovať častejšie ako pri otvorenom chirurgickom zákroku, pri ktorom je aneuryzma opäť zásobená krvou napriek štepu stentu.
Pri obidvoch postupoch sa môžu dlhodobo vyvinúť nové aneuryzmy, najlepšie na okrajoch vloženej protézy, ako aj nedostatočnosť švov so život ohrozujúcim krvácaním do brucha.

Riziko úmrtia v otvorenej prevádzke je v priemere 5 - 7%, v špecializovanom stredisku a menej rizikových faktorov je nižšie. Riziko priameho úmrtia s liekom EVAR je o niečo nižšie, ale z dlhodobého hľadiska sa miera úmrtnosti vyrovná kvôli zvýšenej miere komplikácií s liekom EVAR v porovnaní s otvoreným chirurgickým zákrokom. Po piatich rokoch žije približne 60 - 75% pacientov.

Aké lieky sa používajú?

Najdôležitejšou liekovou terapiou pre aortálnu aneuryzmu je regulácia krvného tlaku. Pretože vysoký krvný tlak (hypertenzia) podporuje pretrhnutie aneuryzmy, krvný tlak musí byť prísne nastavený na hodnoty pod 120 - 140 mmHg systolického na 90 mmHg diastolického. Používajú sa aj pravidelné lieky na krvný tlak, takzvané antihypertenzíva. Podávajú sa podľa určitej úrovne, pričom sa navzájom stavajú, v závislosti od závažnosti a nekontrolovateľnosti hypertenzie. ACE inhibítory, ako napr. Ramipril alebo antagonisty AT1, napr. Kandesartan. Beta blokátory (napr. Metoprolol) sa často podávajú v kombinácii. Lieky znižujúce hladinu tukov v krvi, ako napríklad statíny, majú tiež pozitívny účinok, pretože zastavujú progresiu zmien vaskulárnej steny.

Prečítajte si viac o antihypertenzíva.

Aké lieky by sa nemali podávať?

Pretože sa betablokátory často používajú na terapiu, antagonisty vápnika, ako sú napr Verapamil alebo diltiazem. Vyplýva to z farmakologických vlastností oboch liekov.
O použití liekov na riedenie krvi sa musí rozhodnúť vopred v závislosti od prípadu. Po inštalácii štepu sú však povinné. Vo všeobecnosti má však nikotín signifikantne negatívny vplyv na priebeh aortálnej aneuryzmy a abstinencie od tabaku. Pre aortálnu aneuryzmu sa vysoko odporúča akákoľvek forma nikotínu.

Profylaxia aneuryzmy aorty

Okrem optimálneho nastavenia krvného tlaku (max: 120: 80 mmHg) nemôžete sami ovplyvniť tvorbu aortálnej aneuryzmy. Je dôležité čo najdlhšie odložiť artériosklerózu prijatím vhodného životného štýlu, čo najskôr rozpoznať aneuryzmu pomocou profylaktických ultrazvukových vyšetrení a sledovať jej priebeh (najmä ak existuje genetická predispozícia).

Zistia, ako znížiť krvný tlak.