meduloblastóm

úvod

meduloblastóm je malígny, embryonálny Mozgový nádor z mozoček, ktorý podľa WHO klasifikácie nádorov des Centrálny nervový systém je klasifikovaný ako najťažší stupeň, t.j. stupeň IV. Napriek svojej známke má veľmi dobrú prognózu. V 30% je meduloblastóm najbežnejším nádorom na mozgu u detí a dospievajúcich.

epidemiológia

Výskyt nádorov na mozgu sa vo všeobecnosti pohybuje okolo 50 na 100 000 obyvateľov za rok, medzi primárnymi nádormi na mozgu je medulloblastóm pomerne zriedkavým typom nádoru s 5%. Napriek tomu, pri 30%, je to najbežnejší nádor na mozgu u detí a dospievajúcich, s počtom nových prípadov 0,5 na 100 000 detí do 15 rokov.

Priemerný vek nástupu je 7 rokov, chlapci sú postihnutí 2 až 3 krát častejšie ako dievčatá. V mladej dospelosti sa vyskytuje asi štvrtina meduloblastómov, 70% postihnutých je mladších ako 16 rokov a veľmi málo z nich má viac ako 50 rokov.

lokalizácia

Medulloblastóm sa nachádza hlavne v cerebelárnom červa, centre mozočka. Rastie smerom nadol a vypĺňa štvrtú komoru, dutinu v mozgu naplnenú mozgovomiechovým mechom (likér cerebrospinalis) a tlačí na najzadnejšiu časť mozgu, miechu oblongata. Vytláča cerebelárny červ hore a tlačí jeho prednú časť proti časti tvrdých meningov (tenorium).

metastázy

Bunky sa ľahko oddeľujú od meduloblastómu a šíria sa alkoholom. Šírenie nádorových buniek vytvára nové nádory na iných miestach v tele. Medulloblastóm sa môže šíriť nervovou tekutinou (likér) pozdĺž centrálneho nervového systému. Týmto spôsobom sa na meningoch alebo v miechovom kanáli môžu vyvinúť tzv. Dcérske nádory (metastázy) a spôsobiť ďalšie problémy. U tretej tretiny pacientov sa takéto dcérske nádory (metastázy) nachádzajú pri počiatočnej diagnóze. Metastázy v mozgovomiechovom moku sa vyskytujú v 15 - 40% prípadov, metastázy mimo nervového systému (extraneurálne) sú pomerne zriedkavé v prípade meduloblastómu, ale 4% sa vyskytujú predovšetkým v kostiach a lymfatických uzlinách, ale aj v pečeni a pľúcach.

vzhľad

Medulloblastóm je zvyčajne nejasný, mäkký nádor so sivobielym rezaným povrchom, ale niekedy môže byť aj ostro ohraničený a hrubý. Väčšie nádory majú centrálne oblasti, v ktorých skutočne odumierajú aktívne bunky (nekróza).

Mikroskopicky sa klasický meduloblastóm skladá z husto zhustených buniek s guľatými až oválnymi, silne zafarbiteľnými (hyperchromatickými) jadrami, obklopenými malou cytoplazmou. Niekedy sa tiež zmiešajú okrúhle bunky s menej zafarbiteľnými bunkovými jadrami. V menej ako tretine prípadov nájdeme typické pseudo rozety, nazývané Homer-Wrightove rozety. Pozostávajú z nádorových buniek usporiadaných v kruhu okolo centra cytoplazmy, v ktorých sú jadrá buniek na okraji (periférne). Mnoho buniek je tiež v procese delenia bunkových jadier (mitóza) alebo iba odumierajú (apoptóza).

klasifikácia

Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) vyvinula klasifikáciu, ktorá klasifikuje nádory mozgu. Rozlišuje sa medzi 1. až 4. stupňom. Základom klasifikácie je najmä rastové správanie nádoru:

• Nádory 1. stupňa rastú pomaly a sú väčšinou benígne.
• Nádory 2. stupňa sú prevažne benígne, ale niektoré z nich už pozostávajú z malígnych buniek a môžu sa tiež šíriť ďalej, takže nádory 2. stupňa sú stále nezhubné nádory so sklonom k ​​degenerácii.
• Podľa klasifikácie nádorov Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) sú nádory 3. stupňa zhubné nádory mozgu. Zatiaľ čo nádory 3. stupňa sú už zhubné, rastú trochu pomalšie ako nádory 4. stupňa.
• Nádory 4. stupňa sa vyznačujú extrémne rýchlym rastom

Podľa definície je medulloblastóm vždy nádorom 4. stupňa, pretože je malígny, rýchlo sa šíri a ak sa nelieči, rýchlo vedie k smrti.

príčiny

Meduloblastóm je jedným z embryonálnych nádorov (primitívne neuroektodermálne nádory), takže sa vyvíja z embryonálnych, nezrelé bunky. Príčiny degenerácie buniek sú stále do značnej miery nevysvetlené. Vo väčšine prípadov sa nádor vyvíja spontánne.

Úloha genetických faktorov pri vývoji mozgových nádorov v posledných rokoch narastá, aj keď nie sú relevantné pre väčšinu mozgových nádorov. V meduloblastómoch sa často opisujú zmeny na dlhom ramene (q ramene) chromozómu 17. Gén na potlačenie nádoru p53, ktorý kóduje proteín p53, je umiestnený na tomto chromozóme. p53 riadi bunkový cyklus a zmeny v proteíne (mutácie) vedú k rastu (progresii) zhubných nádorov. Komplexný proces vývoja nádoru však ovplyvňujú aj iné gény.

Mozgové nádory tiež stále viac rozvíjajú rastové faktory a receptory rastových faktorov, čo vedie k mimoriadne rýchlemu rastu nádorov.

príznaky

Najbežnejšie počiatočné príznaky sú bolesti hlavy a nevoľnosť Zvracaťspôsobený zvýšeným tlakom v lebke (intrakraniálny) a narušením toku mozgovej vody (cirkulácia mozgovomiechového moku). Okrem toho prekážanie toku alkoholu vedie k opuchom na oboch stranách (opuch) výstupný bod optického nervu (Kongestívna papilla) a tým výrazné zhoršenie zraku až do 6 alebo 7 dioptrie Pretože lebka dieťaťa sa môže v tomto veku ešte zväčšovať, príznaky všeobecného tlaku na lebku sa objavujú pomerne neskoro. Pri nasadení pretrvávajúcich bolestí hlavy už nádor obvykle dosiahol veľkú mieru. Počiatočné príznaky zahŕňajú aj poruchy chôdze (ataxia), ktoré sa deti snažia vyvážiť tým, že ich podopierajú rukami a opatrne stoja a kráčajú s nohami od seba. Často držia svoje hlavy v obmedzenej polohe, ktorá je mierne naklonená dopredu. Ďalšími typickými príznakmi sú závraty, dvojité videnie, príznaky ochrnutia, znecitlivenie tváre a ochrnutie tvárových svalov (ochrnutie tváre) v dôsledku funkčnej poruchy tvárového nervu (zrakový nerv).

V čase, keď sa príznaky objavia (klinický prejav), metastázy sú už prítomné u 50% pacientov.

Ďalšie informácie nájdete v našej téme: Známky nádoru mozgu.

diagnóza

Pri diagnostike meduloblastómu, rovnako ako pri všetkých nádoroch mozgu, sú okrem lekárskeho vyšetrenia obzvlášť dôležité zobrazovacie postupy.

V Počítačová tomografia (CT) Medulloblastómy sa javia ako masy so zvýšenou optickou hustotou (hyperdenzia), ktoré sa vydúvajú do štvrtej komory. Optická hustota môže byť ešte zvýšená podaním kontrastného činidla, látky, ktorá zvyšuje kontrast obrazu, takže nádor môže byť rozpoznaný ešte lepšie. Meduloblastómy pozostávajú z pevného nádorového tkaniva s občasnou nekrózou.

V Magnetická rezonancia (MRI) medulloblastóm sa môže ukázať ešte lepšie: V pozdĺžnom pohľade (obrázok T1) má meduloblastóm zníženú optickú hustotu (hypotenziu), v priečnom pohľade zvýšenú optickú hustotu (hypodenzia). Je ľahké odlíšiť sa od mozočka. Čistý príjem kontrastného média je typický pre meduloblastómy a ukazuje rozsah nádoru v mozgovom kmeni lepšie ako na CT. MRI sa môže tiež použiť na detekciu metastáz v alkohole alebo v komôrkach. Na zobrazenie metastáz v miechovom kanáli (miechové miechy) sú potrebné snímky MRI s vysokým rozlíšením a vysokým kontrastom.

Okrem toho je CSF pacienta vyšetrený na nádorové bunky (cytologia CSF). Lúh sa získava prepichnutím lúhu, pri ktorom sa z priestoru lúhu odstráni. Najbežnejšou formou extrakcie CSF je Bedrová punkciaktorá sa odoberá zo spodného miechového kanála. Detekcia nádorových buniek je spojená s nepriaznivou prognózou, ale nehovorí nič o rozsahu metastázy miechového kanála. Cytologia CSF je dôležitá v diferenciálnej diagnostike embryonálnych nádorov, ako sú meduloblastómy, ependymómy alebo pinealomy, ak typ nádoru nemožno spoľahlivo diagnostikovať pomocou zobrazovacích techník.

Odlišná diagnóza

Medulloblastómy sa musia odlišovať od podobných malobunkových embryonálnych nádorov, ako sú neuroblastómy, ependymoblastómy, pinealomy a nádory lymfoidného tkaniva (lymfómy).

terapia

Terapia spočíva v najradikálnejšom chirurgickom odstránení nádoru a následnom vysokodávkovom ožiarení pomocou 40 Grayov s priamym ožiarením zadnej fosílie a celého priestoru tekutiny (neuroosy). Nie každý nádor dobre reaguje na ožarovanie. Meduloblastómy sú však nádory citlivé na ožiarenie. To znamená, že nádorové bunky sú účinne usmrtené žiarením. Pretože nádory mozgu často prenikajú do okolitého nervového tkaniva, zvyčajne nemôžu byť počas operácie úplne odstránené. Zostávajúce nádorové bunky sa usmrtia iba ožiarením. Prognóza pacienta sa preto pomocou žiarenia výrazne zlepšuje. Pretože meduloblastóm často tvorí dcérske hrče v celom centrálnom nervovom systéme, zvyčajne sa ožaruje mozog a miechu na veľkej ploche. Pretože meduloblastómy sú veľmi citlivé na ožarovanie, možno vyliečenie dosiahnuť vo viac ako 50% prípadov.

Kombinácia pooperačného ožarovania s chemoterapiou priniesla pozitívne výsledky z hľadiska miery recidívy a miery prežitia a môže byť dokonca aj liečebná. Pri chemoterapii sa podávajú činidlá, ktoré inhibujú bunkové delenie (cytostatiká) zo skupiny močovín, ako je CCNU, ale tiež vinkristín a cisplatina. U detí mladších ako 3 roky môže chemoterapia oddialiť čas ožarovania av niektorých prípadoch dokonca nahradiť ožarovanie

profylaxia

Pretože rizikové faktory a spúšťače vývoja glioblastómov nie sú do značnej miery známe, neexistujú odporúčania na prevenciu. Vo všeobecnosti sa odporúča vyhnúť sa zbytočnému ožarovaniu (najmä u detí) a kontaktu s chemickými látkami a znečisťujúcimi látkami spôsobujúcimi rakovinu, aj keď faktory životného prostredia zohrávajú pri vývoji Nádory mozgu hrať.

predpoveď

Pacienti s úplnou resekciou nádoru, bez dôkazov metastáz v mozgovomiechovom moku a žiadnych dôkazov o nádorových bunkách v mozgovomiechovom moku (negatívna cytologia mozgovomiechového moku), ktorí dostávali kombinovanú ožarovanie a chemoterapiu po operácii, majú relatívne dobrú prognózu napriek vysokej malignite meduloblastómov. Opakovanie alebo rast (recidíva) nádoru je však častý.

Medulloblastómy, ktoré sa prejavujú iba v dospelosti, majú lepšiu prognózu a menej často metastázujú.

Ak sa nelieči, doba prežitia je krátka.

Aká je miera recidívy?

Recidíva je recidíva tumoru po pôvodne úspešnej liečbe. Hoci bol nádor úplne zničený chirurgickým zákrokom, ožarovaním a chemoterapiou, jednotlivé nádorové bunky môžu prežiť a znova rásť. Ak sa nádor objaví znova na rovnakom mieste, nazýva sa to miestna recidíva. Tento osud trpí asi tretina detí. Najmä malé deti, ktorých nádory už pri stanovení diagnózy vytvorili dcérske nádory, majú veľmi vysokú mieru recidívy. Staršie deti (nad 4 roky) bez metastáz majú nízku mieru recidívy, a preto majú lepšiu prognózu.

K recidíve zvyčajne dochádza v priebehu prvých dvoch rokov po začiatočnej liečbe. Dvojročná miera prežitia je v priemere 70%, päťročná miera prežitia približne 50 - 70%, desaťročná miera prežitia približne 50% a dokonca aj po 10 rokoch je približne tretina pacientov stále bez recidívy.

zhrnutie

Medulloblastómy sú rýchlo rastúce malígne nádory v detstve a dospievaní, ktoré pochádzajú z cerebelárneho červa a môžu metastázovať do priestoru CSF. Príznaky sú zvracanie, ataxia so sklonom k ​​poklesu a kongestívne papily so stratou zraku. Na diagnostiku sa používajú CT a MRI. Terapia pozostáva z najúplnejšieho chirurgického odstránenia nádoru (celková resekcia), rádioterapie a chemoterapie. Operácia a následné ožarovanie celého centrálneho nervového systému vedie k relatívne priaznivej prognóze.