Dedičný angioedém

Definícia - čo je dedičný angioedém?

Angioedém je opuch kože a / alebo sliznice, ktorý sa môže vyskytnúť akútne a najmä v tvári a dýchacích cestách. Môže to trvať niekoľko dní. Rozlišuje sa medzi dedičnou a nededičnou formou. Dedičstvo znamená niečo ako dedičné, dedičné alebo vrodené. Dedičný angioedém je preto ochorenie spôsobené genetickým defektom, ktorý sa môže preniesť z jednej generácie na ďalšiu. Dedičstvo je autozomálne dominantné, čo znamená, že choroba sa prenáša bez ohľadu na pohlavie, akonáhle je postihnutý jedným z dvoch rodičov. V približne 25% prípadov sa však choroba nevyskytuje v dedičstve, ale skôr ako spontánna mutácia. To znamená, že dochádza k spontánnej génovej zmene, ktorá potom spôsobuje toto ochorenie. Dedičný angioedém môže byť život ohrozujúci, ak sa v dýchacích cestách objaví náhly opuch. Výskyt ochorenia je približne 1: 50 000, hoci v skutočnosti sa predpokladá vyšší výskyt.

Príčiny dedičného angioedému

Príčinou dedičného angioedému je genetická vada. Tento defekt ovplyvňuje gén, ktorý kóduje špecifický enzým, čo znamená, že je zodpovedný za produkciu tohto enzýmu. Tento enzým je známy ako inhibítor C1 esterázy alebo inhibítor C1 esterázy. Dôsledkom genetického defektu je nedostatok enzýmu alebo existujúci, ale nefunkčný enzým. Faktory, ktoré môžu vyvolať atak akútneho ochorenia, stále nie sú dostatočne objasnené. Faktom je, že inhibítor enzýmu C1 esterázy hrá dôležitú úlohu v systéme komplementu. Je to súčasť imunitného systému tela. Nedostatok tohto inhibítora C1 esterázy vedie k určitej precitlivenosti v tejto časti imunitného systému. To spúšťa kaskádu, na konci ktorej je tkanivový hormón bradykinín. Tento hormón zvyšuje priepustnosť krvných ciev (vaskulárna priepustnosť). To zasa vedie k väčšiemu úniku kvapaliny z ciev do okolitého tkaniva. To vedie k typickým opuchom v oblasti kože a slizníc.

Sprievodné príznaky

Typickými príznakmi dedičného angioedému sú opakujúce sa opuchy kože (najmä na tvári) a / alebo sliznice v gastrointestinálnom trakte alebo v oblasti dýchacích ciest. Možné príznaky blížiaceho sa útoku (prodromi) môžu byť príznaky, ako sú únava, únava, zvýšený pocit smädu, agresia a depresívna nálada. To potom vedie k opuchu pokožky, ktorá sa vyznačuje tým, že nie je červená, ale skôr sfarbená a zvyčajne bacuľatá. Vyskytujú sa najmä v oblasti tváre, ale aj na rukách, nohách a genitáliách. Opuch je zriedkavo sprevádzaný svrbením, často sa však vyskytuje pocit napätia. Opuch môže byť bolestivý. Môžu ustúpiť po niekoľkých hodinách, ale môžu trvať až sedem dní. Opuch v priemere trvá jeden až tri dni.

Máte opuchy pohlavných orgánov? Prečítajte si o tom viac tu: Testikulárny opuch alebo Opuch vaginálneho vchodu.

U niektorých pacientov sa môže vyskytnúť opuch v oblasti dýchacích ciest. Takýto opuch je potenciálne život ohrozujúci, pretože dýchacie cesty sa môžu zväčšiť do takej miery, že dôjde k zaduseniu bez okamžitých intenzívnych lekárskych opatrení s ochranou dýchacích ciest. Najbežnejšou oblasťou postihnutou týmto opuchom v dýchacích cestách je hrtan. Potom sa hovorí o tzv. Hrtanovom opare. Okrem epizodických opuchov typických pre túto chorobu sa u mnohých pacientov vyskytujú sprievodné symptómy v oblasti gastrointestinálneho traktu. Najčastejšie príznaky sú kŕče žalúdka a nevoľnosť. Môže sa vyskytnúť aj zvracanie a silná hnačka. Gastrointestinálne ťažkosti, ako je opuch, môžu trvať niekoľko dní. U niektorých pacientov sa gastrointestinálne ťažkosti vyskytujú izolovane, t.j. bez opuchu kože. To môže diagnózu značne sťažiť. U niektorých pacientov predchádzajú gastrointestinálne príznaky kožným symptómom po rokoch. Závažné kolické gastrointestinálne ťažkosti, ktoré sa vyskytujú bez sprievodných kožných symptómov, sú často zavádzajúce. Môže dôjsť k záveru, že na postihnutých pacientov sa operuje z dôvodu silnej bolesti brucha (akútna brucha), pretože existuje podozrenie na vzorce chirurgických ochorení, ako je akútna apendicitída (apendicitída).

Progresia dedičných angioedémov

Dedičný angioedém sa najčastejšie prejavuje do 10 rokov. Počiatočný prejav, ktorý sa objaví neskôr, je pomerne zriedkavý. Ako ochorenie progreduje, vyskytujú sa opakujúce sa ataky s opuchmi alebo gastrointestinálnymi ťažkosťami. Niektorí pacienti majú iba opuch kože, iní iba gastrointestinálne príznaky. Frekvencia útokov sa veľmi líši. Niektorí pacienti majú príznaky každých pár dní, iní oveľa menej často. Laboratórne hodnoty nie sú mierou intenzity alebo frekvencie sťažností. V priemere sú ženy viac postihnuté ako muži. Príznaky sa môžu tiež zvyšovať počas tehotenstva. Dedičný angioedém je choroba, ktorá je liečiteľná, ale nelieči sa.

Väčšina útokov na dedičný angioedém sa vyskytuje bez zjavného spúšťača. V niektorých prípadoch je však možné ako spúšťač uviesť dentálne zákroky alebo zákroky v krku a dýchacích cestách, napríklad odstránenie mandlí (tonzilektómia) alebo intubácia (vloženie trubice do dýchacích ciest na vetranie, napríklad ako súčasť plánovanej operácie). Niektorí pacienti uvádzajú ako možné spúšťače aj chrípkové infekcie alebo psychologický stres. Existujú tiež určité lieky, ktoré môžu významne zvýšiť pravdepodobnosť útokov. Patria sem najmä lieky proti vysokému krvnému tlaku alebo srdcovému zlyhaniu, najmä ACE inhibítory, ako je ramipril alebo enalapril, alebo menej často antagonisty angiotenzínového receptora, ako je kandesartan alebo valsartan. U žien môže používanie antikoncepčných prostriedkov obsahujúcich estrogén tiež vyvolať útoky.

Diagnóza dedičného angioedému

Dedičný angioedém je bohužiaľ ochorenie, ktoré sa často správne diagnostikuje až po dlhom období choroby. Predovšetkým je dôležitá anamnéza. Ak pacienti hlásia náhly, opakujúci sa opuch kože alebo slizníc, diagnóza nie je príliš vzdialená a je možné vykonať ďalšiu diagnostiku. Existujú však aj pacienti s dedičným angioedémom, ktorí netrpia typickým opuchom slizníc, ale napríklad opakujúcimi sa gastrointestinálnymi ťažkosťami. U týchto pacientov môžu atypické príznaky diagnózu značne sťažiť. Okrem osobnej anamnézy hrá dôležitú úlohu pri diagnostike aj rodinná anamnéza. Je dôležité zistiť, či má rodina podobné príznaky.

Aby sa v konečnom dôsledku zabezpečila diagnóza, musia sa určiť rôzne krvné hodnoty. Okrem iného je to koncentrácia a aktivita inhibítora enzýmu C1 esterázy. Tieto príznaky sa redukujú pri dedičných angioedémoch. Koncentrácia faktora komplementu C4 tiež hrá rozhodujúcu úlohu v diagnostike. Faktor C4 je prítomný v nižších koncentráciách u chorých pacientov ako u zdravých pacientov. V zriedkavých prípadoch je na potvrdenie diagnózy potrebný genetický test. U detí chorých rodín by sa mali vyššie uvedené hodnoty stanoviť v ranom štádiu, aby sa potvrdila diagnóza. Za určitých okolností to môže zachrániť život.

Ako sa líši dedičný angioedém od „normálneho“ angioedému?

Angioedém je symptóm, ktorý sa vyskytuje v súvislosti s dvoma rôznymi chorobami. Dôsledné rozlíšenie medzi dvoma klinickými obrázkami je dôležité, pretože vývoj a liečba chorôb sa navzájom výrazne líšia.

Zatiaľ čo dedičný angioedém je dedičné ochorenie a je spôsobený nedostatkom inaktivácie alebo nadmernej aktivácie komplementového systému, „normálny“ angioedém, tiež známy ako Quinckeho edém, sa často vyskytuje v súvislosti s urtikáriou. Angioedém tu môže sprevádzať žihľavku, ale vyskytuje sa aj samostatne a ako jediný príznak. Angioedém, ktorý sa vyskytuje v súvislosti s urtikáriou, je sprostredkovaný histamínom. Vyskytujú sa ako súčasť alergickej reakcie. Telo reaguje alergicky a dochádza k zvýšenému uvoľňovaniu histamínu. Histamín vedie k zvýšenej permeabilite krvných ciev (vaskulárna permeabilita) a dochádza k zvýšenému odtoku tekutiny z ciev do tkaniva. Obe formy angioedému majú spoločné to, že dochádza k zvýšenému úniku vaskulárnej tekutiny do tkaniva. To má za následok opuch postihnutých oblastí. Spúšťací tkanivový hormón sa však líši: histamín pri „normálnom“ angioedéme verzus bradykinín pri dedičnom angioedéme.

Aj keď dedičný angioedém často vedie k symptómom prvýkrát pred dosiahnutím veku 20 rokov, „normálny“ angioedém sa často prejavuje až v dospelosti. Pri „normálnom“ angioedéme spôsobuje histamínový efekt nielen opuch, ale aj začervenanie a svrbenie v oblasti opuchnutých oblastí. Na druhej strane pri hereditárnom angioedéme opuch nie je červený, ale sfarbený na koži a svrbenie je zriedkavé.

„Normálny“ angioedém môže byť spôsobený infekciami alebo drogami. V mnohých prípadoch však zostáva príčina nevysvetlená. Vo väčšine prípadov „normálneho“ angioedému neexistujú žiadne patologické laboratórne hodnoty, zatiaľ čo v dedičnej forme sú určité hodnoty viditeľné. Aj keď sa vrodený angioedém vyskytuje na tvári, ale často aj v gastrointestinálnom trakte, „normálny“ angioedém zvyčajne postihuje iba oblasť tváre (najmä oblasť úst a očí).

Pri obidvoch formách ochorenia existuje riziko zablokovania dýchacích ciest, známeho ako edém hrtana. To je akútne život ohrozujúce a vyžaduje si okamžitú núdzovú terapiu. Typ urgentnej terapie - rovnako ako štandardná terapia - sa medzi týmito dvoma formami líši. „Normálny“ angioedém dobre reaguje na liečbu antihistaminikami alebo steroidmi / kortikoidmi, ako je prednizolón, ako aj adrenalínom v rámci urgentnej liečby. Na druhej strane, v prípade dedičného angioedému sú tieto lieky neúčinné, musia sa používať špeciálne lieky.

Liečba dedičného angioedému

Je nevyhnutné mať na pamäti, že dedičný angioedém je potenciálne život ohrozujúci stav, pretože zúženie dýchacích ciest bez primeraných opatrení môže viesť k rýchlemu úmrtiu zadusením. Preto je v prvom rade dôležité poskytnúť pacientovi pohotovostnú identifikačnú kartu, ktorú by ste mali nosiť vždy a všade so sebou. Pacienti a príbuzní musia byť navyše podrobne informovaní o možných príznakoch a opatreniach, ktoré sa majú prijať v akútnom prípade. Vo väčšine prípadov sa odporúča úvodná liečba v špecializovanom liečebnom centre.

Liečba opuchov v akútnych prípadoch nie je vždy potrebná.Mierne opuchy v oblasti rúk a chodidiel si nevyhnutne nevyžadujú liečbu za predpokladu, že to nebude obťažovať dotknutú osobu. Nemusí sa nevyhnutne liečiť aj gastrointestinálne záchvaty. V prípade miernych záchvatov môže byť dostatočný perorálny príjem antispasmodických liekov, ako je Buscopan®.

V niektorých prípadoch sú však kolické príznaky také bolestivé, že je potrebná osobitná liečba. V akútnych prípadoch sa podáva takzvaný koncentrát C1-INH. Sú to inhibítory určitého faktora (C1) imunitného systému, ktoré môžu znížiť opuch. Koncentrát sa musí podávať žilovým prístupom, ktorý sa môže vykonávať aj samostatne prostredníctvom výcviku. Alternatívne je k dispozícii icatiband. Je to takzvaný antagonista bradykinínu, ktorý sa môže injikovať pod kožu a inhibuje vazodilatačný hormón bradykinín.

Pacienti s opuchom úst, hrdla alebo hrtanu sa považujú za núdzové a musia sa okamžite liečiť na účely ústavnej liečby. Tu môže byť potrebná intubácia na zabezpečenie dýchacích ciest.

Ak sa napriek primeranej liečbe objaví ročne viac ako 12 záchvatov, mali by sa zvážiť profylaktické (preventívne) opatrenia. Na tento účel sa môžu použiť androgény, ako je danazol, oxandrolon a stanazolol, ale kvôli početným vedľajším účinkom nie sú v Nemecku schválené na liečenie dedičného angioedému. Ďalším liekom na dlhodobú profylaxiu je kyselina tranexámová, ktorá je antifibrinolytická, t.j. pôsobí proti rozpúšťaniu krvných zrazenín. Možným vedľajším účinkom je preto tvorba krvných zrazenín (trombóza). Možným terapeutickým prístupom je aj dlhodobá liečba koncentrátom C1-INH.

Prognóza dedičného angioedému

V súčasnosti je prognóza pre pacientov s hereditárnym angioedémom výrazne priaznivejšia, ako tomu bolo v minulosti vďaka výrazne zlepšeným terapeutickým opatreniam. Napriek tomu sa stále stáva, že pacienti zomierajú na akútny edém hrtana, pretože sa im nedostáva primeraná liečba dostatočne rýchlo. Diagnóza je preto mimoriadne dôležitá, aby bolo možné zodpovedajúcim spôsobom trénovať pacientov a príbuzných a aby sa dokázala primerane pripraviť na núdzové situácie. Každý pacient s hereditárnym angioedémom by mal mať pohotovostnú občiansku kartu a mať ju vždy so sebou.