sklerodermia

Čo je Scleroderma?

Slovo pochádza zo starogréčtiny a znamená „tvrdá pokožka". Sklerodermia je zriedkavé zápalové reumatické ochorenie zo skupiny kolagenóz, ktoré môže nadobudnúť mierne a ťažké formy ohrozujúce život.

Ochorenie postihuje malé krvné cievy a spojivové tkanivo.
Tu sa ukladá kolagén, ktorý je zrejmý ako tvrdené kožné ložiská.
Sklerodermia je autoimunitné (Grécke autá = samostatne) Choroba, preto špecifické proteíny (autoprotilátky) sú zistiteľné v krvi.

Existujú rôzne formy progresie, ktoré ovplyvňujú iba pokožku (lokalizovaná sklerodermia), zatiaľ čo v iných formách sú postihnuté vnútorné orgány, ako je gastrointestinálny trakt, pľúca, obličky alebo srdce (Systémová sklerodermia).

Klasifikácia sklerodermie

Lokalizovaná sklerodermia sa vyskytuje v troch formách:

Morphea:

hrubé ložiská, ktoré majú vo vnútri príliš málo alebo príliš veľa pigmentu a sú na vonkajšej strane obklopené sčervenaním (erytém), hlavne na trupe

Generalizovaná morphea:

ako morphea, ale tečúca spolu a širšia, tvár je voľná

Lineárna sklerodermia:

Fólie v tvare stuhy alebo drážky, väčšinou lokalizované na končatinách a hlave

Systémová sklerodermia existuje v dvoch formách:

Difúzna sklerodermia:

distribuované po celom tele, rýchlo sa rozširujúce, vnútorné orgány sú postihnuté skoro

Obmedzená sklerodermia:

spočiatku nedostatočné prísun krvi jednotlivým prstom (počiatočný Raynaudov fenomén), zapojenie končatín a tváre, neskôr vnútorných orgánov, často v súvislosti s tzv. CREST syndrómom
(C = kalcinóza, ukladanie vápnika v koži; R = Raynaudov fenomén, pozri vyššie; E = (o) porucha motility pažeráka, pohybová porucha pažeráka; S = sklerodakticky tvrdnutie kože prstov s narušenou funkciou prstov; T = telangiektázia, miestne zväčšenie kapilárnych ciev kože)

Príčiny sklerodermie

Presná príčina choroby zatiaľ nie je známa.

V ojedinelých prípadoch bol opísaný familiárny výskyt.
Zaznamenal sa aj zvýšený výskyt systémovej sklerodermie u uhlie a baníkov zlata.

Na molekulárnej úrovni takzvané HLA antigény typu DR1, DR2 alebo DR5 niekedy rastú. Existuje tiež veľa dôkazov o autoimunitnej reakcii sprostredkovanej bunkami, ktorá môže poškodiť vnútornú stenu krvných ciev (Poškodenie endotelu) vedie.
Získané genetické zmeny sú tiež bežné.

Príčinná súvislosť s vyššie uvedenými vplyvmi a sklerodermou ešte nebola stanovená.

diagnóza

Diagnóza sa môže stanoviť pomocou laboratórneho testu.
Viac ako 95% ľudí so sklerodermiou je Protinukleárne protilátky (ANA) zvýšené.

Jedná sa o bielkoviny produkované telom, ktoré napádajú vlastné bunkové jadrá. Ak otestujete iba výraz „ANA„Všeobecne je to relatívne nešpecifické.
ANA môže tiež napr. v Reumatoidná artritída buď pozitívny.
Preto sa bližšie pozriete a hľadajte veľmi špecifické ANA, napríklad anti-Scl70, ktoré sa zvyšujú v systémovej sklerodermii.

Na CREST syndróm Anti-centromérne protilátky sa môžu použiť na diagnostiku, pretože sa dajú nájsť u 70 - 90% pacientov so syndrómom.

V krvnom obraze a anémia existujú, pretože to môže viesť k nedostatku železa v prípade postihnutia čriev. Ak sú prítomné obličky, môže sa vyskytnúť zvýšená hladina kreatinínu v sére, ako aj prímes krvi a bielkovín v moči.

Frekvenčné rozdelenie

Miera incidencie je 1 až 2 osoby zo 100 000 ročne.
Vek na začiatku ochorenia je zvyčajne 40 - 60 rokov.
Výskyt choroby v populácii je menší ako 50 zo 100 000.

ženy sú faktorom 4 častejšie postihnutých ako muži.

Príznaky sklerodermie

Sklerodermia sa šíri predovšetkým bezbolestne.
Niekedy sa vyskytujú bolesti svalov a kĺbov.
Ochorenie je ťažké diagnostikovať, pretože je rýchle, pomalé a samohybné (v morfike) Môže poskytnúť formy priebehu, ako aj širokú škálu zložení symptómov.

V závislosti od toho, ktoré orgány sú zapojené, existujú rôzne sťažnosti. Pretože ochorenie je veľmi zriedkavé, často sa neuvažuje, keď sa vyskytnú nešpecifické príznaky.

Včasným príznakom systémovej sklerodermie je predovšetkým obehová porucha v rukách (Raynaudov fenomén), ktoré môžu predchádzať chorobe až dva roky.

Jazyk sa dá skrátiť. Neskôr zadržiavanie vody (počiatočný edém) prichádzajú do styku najmä.
Ovplyvnené môžu byť aj zbrane, tvár a kmeň. Počas tzv. Fázy indurácie (Induračná fáza), ktorá trvá niekoľko týždňov a je úplne rozvinutá po jednom až dvoch rokoch, zadržiavanie vody ustupuje a pokožka sa stáva hrubšou, nepohyblivou a tvrdšou ako doska.

Kolagénové vlákna sa usadili v koži.
Výrazy tváre sú ťažké (Maska tvár), špicatý nos, ústa sa zvrásnia v tvare hviezdy a sú malé (Tabakové vrecká na ústa). Prsty strácajú mobilitu, stávajú sa tenké, tuhé (Madonna prsty) a upevnené v polohe pazúry.
Zapojenie šľachy a väzov môže viesť k poškodeniu nervov alebo syndrómu karpálneho tunela.

Pri difúznej systémovej sklerodermii sa vyššie uvedený proces uskutočňuje v priebehu niekoľkých týždňov.

Obmedzená systémová sklerodermia je pomalšia a vyskytuje sa hlavne na prstoch a pažiach.
Vo variante CREST syndrómu sa vyskytuje kalcinóza, Raynaudov fenomén, porucha motility pažeráka, sklerodaktylia a telangiektázia (pre vysvetlenie pozri úvod).

U obidvoch foriem je gastrointestinálny trakt ovplyvnený skoro u 80% pacientov. Kyslá regurgitácia (reflux) a jeho dôsledky (Spätná ezofagitída).
Trávenie, zápcha a črevné vaky (divertikul) nastať.

Druhou najčastejšou príčinou chorôb vo vnútorných orgánoch sú pľúca.
Dochádza k stvrdnutiu spojivového tkaniva pľúc (intersticiálna pľúcna fibróza).

Postihnuté srdce a obličky sa vyskytujú prevažne v rozptýlenej forme.

Liečba sklerodermie

Väčšina terapií nie je príliš účinná a len veľmi málo na zastavenie progresie sklerodermie.

Imunosupresíva s vysokou dávkou, ako sú glukokortikoidy, metotrexát, cyklosspoprín A, azatioprín a chlórambucil, nemohli preukázať žiadny jasný prínos.
Preto sa teraz verí, že toto ochorenie nemôže byť spôsobené iba vlastným imunitným systémom, pretože inak by tieto lieky mali mať dobrý účinok.

Lieky ako a-interferón, tymopentín, izoretinoid, N-acetylcysteín alebo D-penicilamín tiež neboli zvlášť účinné.
Závažné vedľajšie účinky vás často nútia prerušiť liečbu.
Najčastejšie sa lieči terapia D-penicilamínom.

Glukokortikoidy môžu byť tiež užitočné za určitých okolností, napr. majú pľúcnu fibrózu, opuchy alebo artritídu.

Rituximab a tocilizumab, ktoré sa používajú aj pri iných autoimunitných ochoreniach, niekedy vykazujú úspech v liečbe.

V súčasnosti prebieha výskum terapií využívajúcich transplantáciu kostnej drene a premývanie krvi (aferéza).

Pri meraní úspechu liečby je potrebná opatrnosť.
Prechod choroby do takzvanej atrofickej fázy, v ktorej zadržiavanie vody ustupuje, pokožka stáva tvrdšou a sťahuje sa, vyzerá ako regresia symptómov.

Ide predovšetkým o podporné všeobecné opatrenia, ktoré pomáhajú pacientovi najmä a majú priaznivý vplyv na príznaky.

Fyzioterapia pomáha predchádzať kontraktúram. Ak je prítomný Raynaudov fenomén, mali by sa zabezpečiť teplé ruky.
Kopané rany (vredov), mali by sa o ne dobre postarať.
Ako preventívne opatrenie proti ulceráciám, napr. aktívna zložka bude bosentan.

Ak sa v dôsledku zmien krvných ciev začne vysoký krvný tlak, má sa podať liečba ACE inhibítorom.
Fototerapia (PUVA) môže zmierniť ložiská sklerózy a zabezpečiť lepšiu funkčnosť.

Priebeh a prognóza

Priebeh ochorenia je ťažké predvídať a nedá sa odvodiť z konštelácie symptómov.
Môže sa stať, že dôjde k nepredvídaným veľmi vážnym kurzom, ktoré vedú k smrti do niekoľkých mesiacov.
Morafa však neohrozuje život.

Ženy majú vo všeobecnosti lepšiu prognózu ako muži.

Pri systémovej sklerodermii je rozhodujúce zamorenie vnútorných orgánov.
Obmedzujúca forma má všeobecne dobrú prognózu.
Avšak u 10% pacientov sa vyvinul vysoký krvný tlak v pľúcnom obehu (pľúcna hypertenzia), čo dramaticky zvyšuje mieru úmrtnosti v tejto skupine pacientov.

Difúzna forma má skôr zlú prognózu.
Ak je postihnutá aj oblička, po desiatich rokoch len 30% týchto pacientov žije, sú pľúca stvrdnuté (fibrosed) asi 50% prežije nasledujúcich 10 rokov.

U pacientov bez postihnutia srdca, pľúc alebo obličiek je 10-ročné prežívanie 71%.

histórie

Popisy symptómov, ktoré nás nútia myslieť na diagnózu sklerodermie, už možno nájsť v spisoch Hippokratovcov (460 - 270 pnl). Tieto opisy však boli dosť nepresné.

Carlo Curzio najprv presne zostavil konšteláciu symptómov v Neapole v roku 1753. Napríklad opísal tvrdosť kože, tesnosť okolo úst a tvrdosť okolo krku.

V roku 1847 razila Elie Gintrac termín „sklerodermia". Považoval túto chorobu za čistú kožnú chorobu. Iba William Osler si uvedomil, že do procesu choroby sú zapojené aj vnútorné orgány.